據國家衛(wèi)生健康委相關數據統(tǒng)計，
我國75%的老年人至少患有一種慢性病，
43%有多病共存。
隨著老齡化進程加快，
如何有效做好“預防為主，
防治結合的健康管理”，
提升整體醫(yī)療服務體系運行效率？
【慢性病管理面臨的共同問題】
缺乏全面的管理體系，目前很多國家尚未建立起完善個人檔案和電子健康紀錄系統(tǒng)，導致不同醫(yī)院或醫(yī)生之間信息無法共享和傳遞。
管理分散不夠協(xié)同：由于缺乏統(tǒng)一規(guī)范和指導原則，在患者就診過程中各個部門之間缺乏有效的協(xié)作和信息共享。這導致了治療決策、藥物處方以及后續(xù)隨訪等方面存在差異化。
醫(yī)生時間有限：由于醫(yī)生資源有限，每位醫(yī)生需要面對大量的患者，這就導致醫(yī)生往往在短時間內不能給每位患者提供全面而深入的管理服務。
缺乏患者主動參與：許多慢性病患者在日常生活中缺乏足夠的自我管理和健康教育意識，無法積極參與自身疾病的管理
【大數據+醫(yī)防融合”慢病管理新模式】
目前多個縣級醫(yī)防融合智慧慢性病門診正式投入運營，具備數字賦能、線上監(jiān)測、實時跟蹤、全面服務等屬性的“大數據+醫(yī)防融合”慢性病管理新模式讓轄區(qū)群眾有了更加堅實的“醫(yī)”靠，有效降低了慢性病導致的并發(fā)癥的發(fā)生率，使慢性病管理更科學，醫(yī)療服務更高效，群眾看病就醫(yī)更滿意。以“兩慢病”健康管理為切入點，聚焦醫(yī)防智能融合，依托數字化、智能化輔助診療和信息采集等手段，有效提升慢性病一體化門診服務內涵，不斷提高基層慢性病診療管理水平。
衛(wèi)生院醫(yī)防融合智慧慢性病門診使用智慧化慢性病健康管理中心系統(tǒng)，通過大數據監(jiān)測和智慧化管理形成“醫(yī)+藥+檢”的區(qū)域醫(yī)療服務閉環(huán)，實現醫(yī)生、患者、家屬共同對慢性病進行健康管理，從根本上降低發(fā)病率，提高治愈率和控制率。
【聚焦健康指數，助力慢病分級】
以“兩慢病”健康指數為基礎，結合慢性病一體化門診建設，優(yōu)化健康指數務實應用。
一、是加強數據治理。持續(xù)開展健康指數賦分指標數據缺失分類篩選整理，根據指標數據缺失程度，確定數據容缺標準，結合慢性病一體化門診信息系統(tǒng)建設，制定血脂、同型半胱氨酸、高尿酸血癥等項目的數據補缺方案。
二、是迭代指數模型。按照《浙江省“兩慢病”健康指數建設指南(試行)》要求，采用人工比對驗證、機器學習分析等方法，常態(tài)化開展賦分體系、數據模型的校驗、修正，持續(xù)完善健康指數評價計算模型。
三、是深化務實應用。圍繞“兩慢病”發(fā)現、篩查、評估、管理、績效全流程閉環(huán)，建立縣鄉(xiāng)村三級協(xié)同的數字化應用體系，提供面向居民、醫(yī)務人員、醫(yī)療衛(wèi)生機構、衛(wèi)生健康行政部門的各級各類場景應用。
【固化管理路徑，實現醫(yī)防有機融合】
一、是制定標準化診療路徑。梳理制定“兩慢病”臨床診療和隨訪管理一體化、標準化路徑，實現基層慢性病診療同質化，持續(xù)改進診間管理規(guī)范化水平，實現醫(yī)防有效融合。
二、是建立健康處方知識庫。由縣疾控中心牽頭，抽調醫(yī)共體總院心腦血管、內分泌科臨床專家，對照“兩慢病”標準化診療路徑，梳理制定“兩慢病”梳理健康指導、健康干預措施，建立健康處方知識庫，主要涉及危險因素干預、BMI、戒煙限酒、運動指導、飲食指導、心理與行為、用藥指導等9個模塊。
三、是探索基層數字智理新模式?；诮】诞嬒竦娜巳航】当O(jiān)測預警分析功能開發(fā)，將人工智能嵌入常規(guī)診療，實現了區(qū)域健康畫像、數字家醫(yī)等應用的迭代升級。
目前河南樂佳電子科技有限公司通過“大數據+醫(yī)防融合”慢病管理的融合研發(fā)了多款健康體檢一體機產品，服務于慢病管理，基于硬件+軟件+平臺+服務的全方位健康體檢設備，實現智能建檔、智能數據采集，通過云計算進行數據分析，進行健康評估，為健康指導提供基礎數據，實現慢病管理的智能化、一體化的服務，為社區(qū)居民的健康提供更好的科學依據和保障。
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